2017-09-21 09:55:00 辽宁医疗卫生考试网 http://ln.huatu.com/yiliao/ 文章来源：沈阳华图
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心肌梗死指冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持续性缺血所致的心肌缺血性坏死。根据梗死的深度将其分为心内膜下心肌梗死和透壁性心肌梗死。心内膜下心肌梗死指梗死仅累及心室壁内侧1/3的心肌，坏死区域不规则地分布于左心室四周，不局限于某一冠状动脉供血区;透壁性心肌梗死是典型的心肌梗死类型，梗死部位与闭塞的冠状动脉分支供血区一致，病灶大且累及心室壁全层或深达室壁2/3以上。
心肌梗死发生后, 大多数患者心电图可呈现特异性很强的心电图演变规律。急性心肌梗死发生后, 心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定演变规律。急性心肌梗死发生后, 依次出现ST段改变、病理性Q波、倒置T波, 为临床观察病情和判断预后提供重要依据。因此，在临床执业医师考试中经常会出现心电图对于心肌梗死的鉴别诊断知识点的考察。
1. 心内膜下心肌梗死
心电图可只表现为ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T改变可呈规律性演变，但不出现异常Q波，需要根据临床表现及其他检查指标明确诊断。与典型的心肌梗死比较多见于多支冠状动脉病变。如发生多梗死范围局限或梗死区位于心电图常规导联记录的盲区或不同部位的电位变化相互作用发生抵消均可产生不典型的心肌梗死图形。
2. ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死
临床上ST段抬高心肌梗死可以不出现Q波，而非ST段抬高梗死可出现Q波，心电图是否出现Q波通常是回顾性诊断。在Q波出现之前及时进行溶栓、抗栓、介入治疗等干预治疗，可挽救濒临坏死的心肌或减小梗死面积，故需结合临床病史对于ST段抬高及非ST段抬高心肌梗死做出针对性的治疗。
3.心肌梗死合并其他病变
心肌梗死合并室壁瘤时，ST段升高可持续存达半年以上。心肌梗死合并右束支阻滞时，初期表现为心肌梗死特征，后期表现为右束支阻滞特征，仍有助于二者的诊断。心肌梗死合并左束支阻滞，心肌梗死心电图特征常被掩盖，增加了诊断难度。
4.心肌梗死的鉴别诊断
多种心脏疾病均可以出现心肌梗死相似的心电图改变，但并不完全相同。急性变异型心绞痛、心包炎、早期复极综合征等可见单纯的ST段抬高，此时需要根据病史、是否伴有异常Q波及典型ST-T演变过程予以鉴别。感染或脑血管意外时，可出现短暂QS或Q波，但其缺乏典型演变过程的特点有一定鉴别诊断意义;心脏横位时可导致Ⅲ导联出现Q波，但Ⅱ导联通常正常。右室肥大、心肌病、心肌炎等也可出现异常Q波，需结合患者的病史和临床资料进行鉴别。
总之，心肌梗死鉴别诊断时需谨记，仅当异常的Q波、抬高的ST段以及倒置的T波同时出现，并具有一定的演变规律才是急性心肌梗死的特征性改变。
（编辑：lnht01）
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