2016年医疗卫生考试备考：病人的清洁护理考点

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　　(一)口腔护理

　　1.适应症：适用于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾病、术后、生活不能自理患者。每日进行2次或3次。

　　2.目的：保持口腔清洁、湿润，清除口腔异味，清除口垢，增进食欲，防止口腔感染发生，观察口腔黏膜、舌苔的变化，有无特殊气味等。

　　3.用物：治疗盘内放治疗碗(碗内盛有漱口液浸湿的棉球、1把弯止血钳、l把镊子)、压舌板、弯盘、吸水管(昏迷患者的口腔护理不需要准备)、杯子、治疗巾、手电筒、棉签，需要时备张口器及外用药。

　　4.常用漱口溶液

　　(1)生理盐水：清洁口腔，预防感染，口腔pH中性时适用。

　　(2)朵贝尔溶液(复方硼砂溶液)：轻微抑菌，除臭，口腔pH中性时适用。

　　(3)0.02%呋喃西林溶液：清洁口腔，广谱抗菌，口腔pH中性时适用。

　　(4)1%～3%过氧化氢溶液：遇有机物放出新生氧，抗菌除臭，口腔pH偏酸性时适用。

　　(5)1%～4%碳酸氢钠溶液：为碱性溶液，用于真菌感染，口腔pH偏酸性时适用。

　　(6)2%～3%硼酸溶液：为酸性防腐剂，抑菌，适用于口腔pH偏碱性者。

　　(7)0.1%醋酸溶液：用于铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染，口腔pH偏碱性时适用。

　　5.注意事项

　　(1)动作轻柔，防止碰伤黏膜及牙龈。

　　(2)昏迷患者从磨牙放入开口器，禁忌漱口和棉球过湿，止血钳夹紧棉球每次1个，防止棉球滑落引发窒息。

　　(3)长期应用抗生素的患者，注意口腔黏膜有无真菌感染。

　　(4)活动义齿要用冷开水刷净，暂时不用时浸泡于冷水中备用，每日更换一次清水。不可以将义齿放在热水或乙醇中，以防退色、变形或老化。

　　(5)在给肝功能不全的患者做特殊口腔护理时发现患者出现肝臭味，提示肝性昏迷。

　　(二)头发护理

　　1.床上梳发：头发打结用30%乙醇湿润后梳顺。

　　2.床上洗发：室温24℃，水温40～45℃;盖眼罩，棉球塞住耳朵，防止进水。注意观察病情若有异常，应立即停止，身体极度衰弱的患者不宜洗发。

　　3.灭头虱、虮法：剪短患者头发，蘸30%含酸百部酊(取百部30g加50%乙醇100ml，纯乙酸1ml，盖严浸泡48小时制成)分层擦拭10分钟，带帽包裹24小时;脱落头发用包裹焚烧。

　　(三)皮肤护理

　　1.淋浴和盆浴法：饭后1小时才可进行沐浴，以免影响消化。适用于一般情况良好的患者，对于身体衰弱、创伤、患心脏病需卧床的患者不适宜选择淋浴或盆浴。妊娠7个月以上的孕妇禁止用盆浴。关闭门窗，调节室温24℃，水温40～45℃，注意保护患者的安全，提供防滑安全的洗浴设备，防止发生滑倒、晕厥、烫伤等意外。送患者进浴室，浴室外应挂牌提示有人，浴室不闩门，以便发生意外时可及时入内。

　　2.床上擦浴：适用于石膏固定、牵引、限制卧床、重症衰弱及无法自行沐浴的病人。操作中应减少对患者的暴露，关闭门窗，用屏风遮挡患者，保护自尊;室温24℃，水温50～52℃;皮肤的褶皱处(如腋窝、腹股沟)要注意擦净。洗毕，在骨突处用50%乙醇做按摩，促进血液循环。

　　注意事项：观察病情，如有面苍白、寒战等立即停止擦浴。擦洗顺序为：面、颈部、上肢和胸腹部、颈、背、臀部(用50%乙醇按摩背部及受压部位)、双下肢、踝部、双足一会阴。脱衣时先近侧后远侧(有患肢时先健侧后患侧);穿衣时先远侧后近侧(有患肢时先患侧后健侧)。

　　(四)压疮

　　压疮是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，引起组织破溃和坏死。患者的主要护理问题是皮肤完整性受损。

　　1.发生原因

　　(1)压力因素：压力、剪切力、摩擦力，其中垂直压力是造成压疮的最主要因素，局部组织持续受压超过2小时，可引起不可逆转的损害，导致压疮的发生。

　　(2)理化因素：皮肤长期受到潮湿或排泄物等因素的刺激，如大量出汗，大便失禁，床单有皱褶，床上有碎屑等原因。

　　(3)营养状况：营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养不良、皮下脂肪减少、过度肥胖、水肿等均为压疮发生的易患因素。长期发热、恶性肿瘤恶病质、年老体弱、瘫痪、昏迷的患者易发生压疮。

　　(4)年龄因素：老年人皮肤弹性差、皮下脂肪萎缩、皮肤变薄。

　　(5)受限制的患者：使用石膏、绷带、夹板、牵引或使用矫形器时，方法不当。

　　(6)感觉障碍：如对冷、热感觉异常，会导致烫伤或冻伤的情况下发生压疮。

　　2.好发部位

　　(1)仰卧位：枕骨隆凸处、肩胛、肘部、脊椎体隆凸处、骶尾部及足跟，最常发生于骶尾部。

　　(2)侧卧位：耳廓、肩峰部、髋部、大转子、膝关节内外侧、内外踝等处。

　　(3)俯卧位：面颊、耳廓、肩峰部、肋缘突出处、髂前上棘、膝前部、足尖部。

　　(4)坐位：坐骨结节处。

　　3.分期及临床表现

　　(1)I期(淤血红润期)：局部受压的皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛感。但皮肤表面无破损，为可逆性改变。

　　(2)Ⅱ期(炎性浸润期)：受压部位紫红，表皮有水疱形成，皮下产生硬结，易破溃，患者有痛感。

　　(3)Ⅲ期(浅度溃疡期)：全层皮肤破损，可深及皮下组织和深层组织。表皮水疱逐渐扩大，破溃，并有黄色液体渗出，有感染发生，形成遗疡，患者疼痛感加剧。

　　(4)Ⅳ期(坏死溃疡期)：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边扩展，可深达骨面，坏死组织颜色变黑，脓性分泌物增多，有臭味，易造成全身感染，甚至危及生命。

　　4.治疗与护理

　　(1)淤血红润期：及时祛除病因，加强防护措施，保持床铺的清洁无褶皱、无渣屑。经常变换体位，增加翻身次数，防止局部受压及潮湿因素的影响。

　　(2)炎性浸润期：加强对皮肤的护理，防止感染的发生。对未破的小水疱减少摩擦，让其自行吸收;较大的水疱无法吸收者可在无菌操作下用无菌注射器将其抽出，同时将其表面进行消毒，用无菌敷料包扎。

　　(3)溃疡期：保持局部的清洁与干燥，减少感染的机会，解除局部压迫，清创，3%过氧化氢冲洗创面，去除坏死组织，必要时手术引流。创面可外敷药物，定期换药，无菌敷料包扎。同时可给物理疗法，如用红外线灯照射，促进创面愈合。

　　5.压疮预防

　　主要在于祛除病因，护士要做到“七勤”：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。

　　(1)避免局部组织长期受压：①卧床者每2小时翻身1次，必要时每1小时翻身一次。②避免摩擦力、剪切力的作用：半坐位时防止身体下滑;翻身时避免拖拉等。③保护骨隆突处，软枕、海绵垫、气垫、水褥可使身体支撑面积增宽而均匀。④石膏、绷带、夹板固定的患者衬垫应平整、松软，松紧度适宜，观察肢体远端血液循环。

　　(2)避免局部理化因素的刺激：保持皮肤干燥、清洁，避免潮湿、摩擦;床铺须清洁、平整、无渣、无屑、无褶皱;便器无破损，避免强塞硬拉。

　　(3)增进局部血液循环：①经常查看受压部位，进行温水擦浴。②定时用50%乙醇按摩背部及身体受压部位。a.全背按摩。手掌蘸少许50%乙醇，以大、小鱼际做环形方式按摩，由骶尾部开始，沿脊柱两旁向上，至肩部后环形向下至髂嵴止，反复数次，再用拇指指腹由骶尾部向上沿脊柱按摩至第7颈椎。b.局部按摩。蘸50%乙醇，以大、小鱼际做环形方式按摩骨隆突处，每次3～5分钟。

　　(4)增进营养的摄入：给高蛋白、高维生素等食物，提高机体免疫力。

　　(5)对压疮易发生人群及家属进行压疮知识的健康教育。

　　(五)晨晚间护理

　　1.晨间护理：一般在每天清晨诊疗工作前完成。目的是使患者清洁舒适，预防并发症，保持病床及病室整洁、舒适、美观，增进护患交流，满足患者的身心需要。

　　(1)鼓励患者自我护理。

　　(2)协助重患者晨间护理：①协助患者排便、各种洗漱活动及进食，按摩机体受压的组织。②协助患者更换被服，整理床单位。③与患者进行沟通与交流，了解患者的心理变化。④适当的开窗通风。

　　2.晚间护理：一般在晚饭后完成。目的是保持病室安静和空气清新，使患者清洁舒适，易于入睡，了解并满足患者的心身需要。①指导并协助患者进行洗漱，检查患者皮肤受压的情况，按摩受压部位，整理床单位，必要时协助排便。②保持病室内的安静、少噪声，为患者创造有利于休息及睡眠的环境。③加强巡视，了解患者睡眠情况。

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