2016-09-05 13:40:57 辽宁医疗卫生考试网 http://ln.huatu.com/yiliao/ 文章来源：辽宁华图
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病例摘要：
男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。
查体：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
要求：根据以上病例摘要，请将：诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题卡上。
时间：12分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断：冠心病 急性前壁心肌梗死 2.5分;
室性期前收缩 1分;
心功能Ⅰ级 0.5分。
(二)诊断依据：
1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素) 1分;
2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 2分;
3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 1分。
二、鉴别诊断(5分)
1. 夹层动脉瘤 2分;
2. 心绞痛 2分;
3. 急性心包炎 1分。
三、进一步检查(4分)
1. 继续心电图检查，观察其动态变1分;
2. 化验心肌酶谱 1分;
3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治1分;
4. 化验血脂、血糖、肾功 0.5分;
5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗 0.5分。
四、治疗原则(3分)
1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 1分;
2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 1分 ;
3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油;消除心律失常：利多卡因 0.5分;
4. 有条件和必要时行介入治疗 0.5分。
脾脏、胆囊触诊(18分)
⑴ 脾脏触诊(10 分)
•平卧位触诊：被检查者仰卧，两腿屈曲。检查者站在被检查者右侧，左手绕过腹前方，下掌置于左腰部第7~10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘。(5 分)
•侧卧位触诊：当平卧位触诊不至脾脏时，告知被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法。(5 分)
⑵ 胆囊触诊(6 分)
•单手触诊法：被检查者平仰卧位，两膝关节屈曲，被检查者站在其右侧，检查者将右手4指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部，然后随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上在胆囊点下方左右滑行触诊下移的胆囊。(3分)
•勾指触诊手法(Murphy征检查)：左手拇指指腹腹勾压于胆囊点，告知被检查者缓慢作深吸气，判断Murphy征阳性标准(突然因疼痛而屏住呼吸)。(3 分)
⑶ 提问(2 分)
•Murphy征阳性，提示什么?(1 分)
答：提示胆囊炎症
•黄疸患者，当体检时触及肿大的胆囊且有实性感，提示何种疾病可能?
答：提示可能是胆囊癌或胆石症
（编辑：lnht01）
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